Comment la Suisse évalue et finance les soins de longue durée : LAMal, les cantons et le RAI

Pourquoi la Suisse n'a pas d'instrument d'évaluation national unique, comment le modèle à trois payeurs de la LAMal finance l'aide à domicile et les EMS, comment les minutes de soins deviennent des francs, et ce que la mosaïque cantonale change pour votre logiciel.

La LAMal (Loi sur l’assurance-maladie, la loi fédérale suisse sur l’assurance-maladie, dite KVG en allemand) est le texte qui rend l’assurance-maladie obligatoire en Suisse et qui, depuis 2011, fixe le financement des soins de longue durée et à domicile — par un partage à trois entre l’assureur-maladie, le résident et le canton.

La Suisse gère l’un des systèmes de soins de longue durée les plus coûteux d’Europe sans instrument d’évaluation national unique. Il n’y a pas de BelRAI suisse. La loi fédérale (la LAMal) fixe les règles de financement. Les 26 cantons remplissent la plupart des détails : quel outil d’évaluation est utilisé, quels tarifs s’appliquent, ce que paie le résident, et qui couvre le solde.

Si vous développez ou exploitez un logiciel pour une organisation Spitex (aide et soins à domicile) ou un EMS (établissement médico-social), c’est ce partage qu’il faut comprendre en premier. La mécanique est fédérale, mais les détails qui font échouer une intégration sont cantonaux. Ce guide explique comment les soins sont financés, comment les besoins deviennent des francs, quels instruments sont réellement en usage, puis pourquoi le canton reste déterminant.

Comment les soins sont financés : le modèle à trois payeurs de la LAMal

Depuis 2011, les soins de longue durée en Suisse sont financés selon l’article 25a de la LAMal (la loi fédérale sur l’assurance-maladie), qui répartit le coût des soins en trois parts (l’Office fédéral de la santé publique décrit les mêmes trois payeurs ici) :

L’assureur-maladie verse une contribution fixe : un nombre de francs déterminé, lié au niveau de soins évalué, et non un pourcentage de la facture. Ces montants sont définis au niveau fédéral, dans l’OPAS.
Le résident paie une participation plafonnée par la loi fédérale à 20 % au plus de la contribution d’assureur la plus élevée. En pratique, cela signifie un maximum d’environ CHF 15.35 par jour à domicile et CHF 23.00 par jour en EMS. Les cantons peuvent la fixer plus bas (Genève et le Valais, par exemple, la plafonnent autour de CHF 10/jour ; certains la suppriment).
Le canton ou la commune couvre tout le reste : le financement résiduel (Restfinanzierung). C’est la part la plus importante et la plus variable, et elle relève du canton où se trouve le prestataire.

Une distinction essentielle : seuls les soins (Pflege) sont répartis ainsi. Le gîte et le couvert en EMS, et l’accompagnement non médical, sont payés par le résident, avec une aide sous condition de ressources (les prestations complémentaires) le cas échéant. Ainsi « qui paie l’EMS » est en réalité deux questions, et une seule passe par la LAMal.

Des minutes de soins aux francs : l’article 7 de l’OPAS

Le pont entre une évaluation et une facture, c’est l’article 7 de l’OPAS, qui définit les trois types de soins facturables à la LAMal : (a) évaluation, conseils et coordination ; (b) examens et traitements (soins techniques) ; et (c) soins de base (aide aux actes de la vie quotidienne).

La conversion en argent dépend du cadre. L’aide à domicile (Spitex) se facture à l’heure, par catégorie, et la contribution horaire de l’assureur est fixée au niveau national. À l’heure d’écrire ces lignes, les montants sont de CHF 76.90 pour la catégorie (a), CHF 63.00 pour la (b) et CHF 52.60 pour la (c), facturées par unités de cinq minutes. Les EMS fonctionnent sur une échelle journalière de douze niveaux de soins par tranches de 20 minutes : le niveau 1 (jusqu’à 20 minutes de soins par jour) donne environ CHF 9.60/jour, et chaque tranche ajoute environ CHF 9.60, jusqu’à environ CHF 115.20/jour au niveau le plus élevé (plus de 220 minutes).

L’évaluation établit combien de minutes de soins une personne nécessite. Ce chiffre la situe sur un niveau, et le niveau fixe la contribution de l’assureur. Tout ce qui dépasse va à la participation plafonnée du résident, puis au canton. Ces francs sont révisés périodiquement, et un relèvement pour les soins palliatifs est prévu en 2027. Vérifiez donc les montants en vigueur dans l’OPAS avant de vous y fier.

Une journée d’aide à domicile, chiffrée

Prenons une journée de soins de base Spitex — la catégorie (c) de l’OPAS, facturée au tarif national de CHF 52.60 de l’heure. Supposons deux heures ce jour-là : la ligne soins atteint donc CHF 105.20. Voici comment ce seul montant se répartit entre les trois payeurs :

Assureur : la contribution nationale fixe pour la catégorie (c), CHF 52.60 de l’heure, soit CHF 105.20 pour les deux heures. C’est toute la part de l’assureur ; elle n’augmente pas avec le coût réel du prestataire.
Résident : sa participation journalière, plafonnée par la loi fédérale à CHF 15.35 par jour au plus à domicile — et souvent moins, puisque de nombreux cantons la fixent sous le plafond fédéral (ou la suppriment).
Canton (financement résiduel) : ce qui, dans le coût réel de ces soins, dépasse la contribution de l’assureur augmentée de la participation plafonnée du résident. C’est la variable d’ajustement, et son ampleur dépend entièrement du tarif cantonal.

Le motif est ce qui compte : la contribution de l’assureur est fixe par heure et par catégorie, la participation du résident est plafonnée et variable selon le canton, et le canton absorbe le résiduel. Votre moteur de facturation doit calculer les trois à partir de la même évaluation — et le plafond du résident comme la règle du résiduel changent dès que le prestataire se trouve dans un autre canton.

Les instruments d’évaluation, et pourquoi il n’y en a pas un seul

Cela surprend souvent les acteurs venus de Belgique ou des Pays-Bas : le choix de l’instrument d’évaluation est cantonal et organisationnel, pas fédéral. La Confédération reconnaît une famille d’outils ; lequel un prestataire utilise se décide localement.

Trois comptent :

RAI-HC, devenu interRAI HC Suisse : l’instrument d’aide à domicile fondé sur interRAI, publié par l’association faîtière Spitex. Fin 2021, la grande majorité des organisations Spitex à but non lucratif l’avaient adopté, et il domine l’aide à domicile.
BESA : un catalogue d’actes de soins avec des temps de référence, fort dans les cantons alémaniques et utilisé en EMS comme dans certaines Spitex.
PLAISIR : un instrument plus ancien, encore présent dans certaines parties de la Suisse romande, aujourd’hui en voie de remplacement.

Pour les EMS, le tableau a longtemps été RAI-NH, BESA ou PLAISIR selon le canton. L’organisation faîtière du secteur a décidé de faire migrer les EMS vers un instrument unique, interRAI LTCF, sur environ cinq ans, avec une fin du support de BESA mi-2028. Mais « converger » n’est pas « avoir convergé ». En 2025-2026, le paysage multi-instruments est encore bien vivant, et un logiciel qui ne parle qu’un seul d’entre eux parie sur une transition inachevée.

Pourquoi le canton compte

La loi fédérale pose le cadre ; le canton le remplit. Les différences ne sont pas cosmétiques. Les cantons varient sur les règles et taux du financement résiduel, l’instrument d’évaluation accepté, la participation exacte du résident dans le plafond fédéral, les tarifs et le reporting exigé. La participation journalière du résident peut être le plafond fédéral entier dans un canton et environ la moitié dans un autre. Les taxes de soins qu’un EMS facture varient fortement d’un canton à l’autre. La langue change aussi avec la région : l’allemand dans la majeure partie du pays, le français à l’ouest, l’italien au Tessin. C’est une exigence produit, pas un détail.

La conséquence pratique : un produit Spitex ou EMS qui fonctionne proprement à Zurich ne fonctionne pas automatiquement à Vaud ou au Tessin. Le partage de facturation, l’instrument, les tarifs et le reporting doivent tous être configurables par canton.

Les réformes en mouvement (2024-2026)

Plusieurs changements fédéraux redessinent le cadre de financement, sur des calendriers à suivre :

EFAS, le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires, a été accepté en votation nationale le 24 novembre 2024. Il fait passer l’ensemble à une clé de financement unique (les cantons pour au moins 26,9 %, les assureurs pour le reste), la réforme générale débutant en 2028 et les soins de longue durée y étant intégrés plus tard, vers 2032. Pour les soins de longue durée, c’est un changement structurel majeur : le canton cesse d’être le payeur résiduel de dernier ressort et cofinance via la clé partagée.
L’initiative sur les soins infirmiers (acceptée en 2021) est mise en œuvre par étapes : une loi de promotion de la formation est entrée en vigueur mi-2024, et une deuxième étape sur les conditions de travail est aujourd’hui au Parlement.
Le dossier électronique du patient est réformé : les EMS sont tenus de s’y connecter depuis 2022, et une nouvelle loi adoptée fin 2025 remplace le dossier actuel par un nouveau dossier électronique de santé à partir de 2030 environ.

Ce que cela change pour votre logiciel

Pour un produit Spitex ou EMS suisse, l’évaluation n’est qu’une couche. Un système sérieux doit :

prendre en charge plusieurs instruments d’évaluation, dont interRAI HC à domicile, interRAI LTCF ou BESA en EMS, et les restes de PLAISIR, tout en gérant la migration de BESA vers interRAI qui s’achève en 2028 ;
convertir les minutes de soins en argent, soit vers les douze niveaux EMS, soit vers des heures d’aide à domicile tarifées selon les trois catégories de l’OPAS ;
exécuter correctement le partage à trois de la LAMal : contribution de l’assureur, participation plafonnée du résident (avec le bon plafond domicile ou EMS) et financement résiduel cantonal, selon les règles du canton où se trouve le prestataire ;
porter des tarifs et un reporting par canton, et une interface et des documents en allemand, français et italien ;
et rester prêt pour les prochains changements, dont le dossier électronique de santé vers 2030 et le changement de financement EFAS pour les soins de longue durée dès 2032 environ.

Cela fait beaucoup de logique régionale à tenir dans un seul produit, et les règles continuent de bouger. C’est là que les logiciels standards peinent souvent et qu’un développement sur mesure, ou une intégration propre, peut valoir l’effort.

Questions fréquentes

La Suisse utilise-t-elle BelRAI ou un instrument d’évaluation national unique ?

Non. Il n’existe pas de BelRAI suisse ni d’instrument unique imposé. L’aide à domicile utilise surtout interRAI HC Suisse ; les EMS utilisent RAI-NH, BESA ou PLAISIR selon le canton. Le secteur converge vers interRAI LTCF pour les EMS d’ici 2028 environ, mais le choix reste aujourd’hui cantonal et organisationnel.

Qui paie les soins de longue durée sous la LAMal ?

Trois payeurs se partagent le coût des soins : l’assureur-maladie verse une contribution fixe liée au niveau de soins, le résident paie une participation plafonnée par la loi fédérale (environ CHF 15.35/jour à domicile, CHF 23.00/jour en EMS, parfois moins selon le canton), et le canton ou la commune couvre le résiduel. Le gîte, le couvert et l’accompagnement non médical sont payés à part par le résident.

Comment les besoins de soins se transforment-ils en francs ?

Une évaluation établit combien de minutes de soins par jour une personne nécessite. En EMS, cela la place sur l’un des douze niveaux (environ CHF 9.60 à CHF 115.20 par jour de contribution de l’assureur) ; à domicile, les heures sont tarifées selon les trois catégories de l’OPAS. Le niveau ou la catégorie fixe la part de l’assureur ; le reste va à la participation plafonnée du résident puis au canton.

Notre logiciel doit-il gérer les différences cantonales ?

Oui. Le financement résiduel, l’instrument accepté, la participation du résident dans le plafond fédéral, les tarifs et le reporting varient selon le canton. L’interface doit aussi fonctionner en allemand, français et italien. Un produit conçu pour un canton s’adapte rarement tel quel à un autre.

Quand les règles diffèrent d’un canton à l’autre, votre logiciel doit s’adapter

Les données de soins suisses doivent être structurées, facturables et portables sous un cadre fédéral et 26 règles cantonales. Les instruments, tarifs, participations et exigences de reporting diffèrent encore, et EFAS comme le dossier électronique de santé vont changer la donne. Les logiciels standards peuvent prendre du retard face à cette logique régionale. Quand nous avons construit des flux de facturation pour une équipe de soins à domicile, le plus difficile n’a jamais été l’arithmétique du partage à trois — c’était de garder le plafond du résident et la règle du résiduel configurables par canton, pour qu’un seul déploiement puisse servir des prestataires dans des régions différentes. AppSky construit des logiciels pour les équipes de soins à domicile et de soins infirmiers, où évaluation, planification des soins et facturation tiennent dans un seul flux et peuvent suivre les règles à mesure qu’elles changent. Découvrez ce que nous avons fait pour Domihome, ou planifiez une rencontre.

Ce guide est informatif et ne constitue pas un avis de facturation, juridique ou médical. Le financement suisse des soins est fédéral mais fortement cantonal, et plusieurs réformes (EFAS, l’initiative sur les soins infirmiers, le dossier électronique de santé) sont en transition. Les francs de l’OPAS sont révisés périodiquement. Vérifiez les règles et montants actuels auprès des sources officielles, dont l’Office fédéral de la santé publique, la loi elle-même sur Fedlex, et votre service cantonal de la santé. Dernière vérification le 12 juillet 2026.